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浙江20选5:脾不藏意不寐“失眠”刍议

中医中药秘方网 浙江体彩20选5 www.1tvr.com.cn 发布时间:2018-05-13
脾不藏意不寐刍议

“不寐” 又称为 “失眠” , 《黄帝内经》中称 “目 不瞑” “不得卧” 等, 是指经常不能获得正常睡眠的 一种病症。 其临床表现为入睡困难, 或睡眠表浅, 或 多梦易醒, 或醒后不能再寐, 或入睡思维活跃而影 响睡眠, 甚者彻夜难眠。 中医对不寐的理论基础来 自于《黄帝内经》 , 《灵枢 · 本神》 曰: “肝藏血, 血舍 魂……脾藏营, 营舍意……心藏脉, 脉舍神……肺藏 气, 气舍魄……肾藏精, 精舍志” , 是谓五脏藏五神, 此为 “五神理论” 之基础 [1] , 其中, “脾藏意” 为 “五 脏藏神” 理论之一。 中医上对 “脾藏意” 虽然早有记 载, 但是对“脾藏意” “脾主思”理论, “脾藏意主 思” 与脾不藏意不寐的关系, 脾不藏意不寐之病因病 机及其辨证论治等论述较少, 本文就此作一阐述, 望 同道指正。

脾藏意主思与脾不藏意不寐

《素问·宣明五气》曰: “心藏神、 肺藏魄、 肝藏 魂、 脾藏意、 肾藏志, 是谓五藏所藏” , 也指出 “脾藏 意” 。 《素问·阴阳应象大论》曰: “在藏为脾……在 志为思” , 即 “脾主思” 。

脾藏意, “意” 大多指记忆、 注意、 思考、 推测、 分析等。 《灵枢 · 本神》 曰: “心有所忆谓之意” , 《三因 方》 亦曰: “意者记所往事” , 以上 “意” 均指 “记忆” 。 《杂病心法要诀》云: “意者, 心神之机, 动而未形之 谓也” , 《类经·藏象类》 曰: “一念之生, 心有所向而 未定者, 曰意” , 以上论述中 “意” 指 “注意” 。 《医先》 曰: “医者, 意也, 度时致病者, 意起之” , 在这里 “意” 指思考、 推测、 分析。 意是五神之一, 其舍在脾。 《灵 枢 · 本神》 曰: “脾藏营, 营舍意” , 此处 “营” 通 “荣” , 《素问·痹论》曰: “荣者, 水谷之精气也, 和调于五 脏, 洒陈于六腑, 乃能入于脉也” , 营气由水谷精气化 生, 贯通于五脏, 营养于六腑, 循行于脉中。 《素问悬 解· 六节藏象论》 曰: “脾藏营而主消磨水谷, 故脾为 仓之本, 营之居也” , 脾脏运化水谷精微, 化生营气, 脾为营气所在也。 因此, “脾藏意” 主要体现于脾主运 化水谷, 化生营气, 以营养意的生理功能。 《灵枢 ·平 人绝谷》 云: “神者, 水谷之精气也” , 张仲景亦云: “ 人 受气于水谷以养神, 水谷尽而神去, 故云安谷则昌, 绝 谷则亡。 水去则荣散, 谷消则卫亡, 荣散卫亡, 神无所 依” , 明确指出人得神源于水谷之精气, 精气满则养 神, 神有所养; 精气弱则会 “神无所根据” 。 总之, 脾 为后天之本, 气血生化之源, 脾气健旺, 水谷精气充 足, 血脉和利, 则神旺, 脾意的功能才能正常发挥。

因此, 脾运的功能状态决定脾意功能的强弱。 反之, “意” 又对五脏与五神具有调控作用, 如《灵枢 · 本 脏》 曰: “志意者, 所以御精神, 收魂魄, 适寒温, 和喜 怒者也……志意和则精神专直, 魂魄不散, 悔怒不起, 五脏不受邪矣” 。 人的志、 意, 可以统御精神, 收摄魂 魄, 调节人的适应能力和情志变化, 志、 意和顺, 就会 精神集中, 五神内守, 没有过激的情绪, 从而使五脏安 定; 因此, 志意和则五脏和, 五神安。 《景岳全书·杂 证谟》曰: “寐本乎阴, 神其主也。 神安则寐, 神不安 则不寐” , 指出安寐的本质在于神安于舍, 不寐的本质 在于神不安于舍。 魏之琇在 《续名医类案》 亦曰: “人 之安睡, 神归心, 魄归肺, 魂归肝, 意归脾, 志藏肾, 五脏各安其位而寝” , 明确指出 “安睡” 的核心病机 在于五神安舍于五脏, 而不寐的核心病机则在于五神 (魂、 神、 意、 魄、 志) 不安舍于五脏 (肝、 心、 脾、 肺、 肾) [2] 。 意属五神, 脾属五脏, 由此可见, 意安舍于脾则 安寐, 意不安舍于脾则不寐。

脾主思, 《灵枢 · 本神》 曰: “意之所存, 谓之志; 因志而存变, 谓之思” , 针对 “志” , 李中梓在《内经 知要》 中注曰: “意已决而确然不变者, 志也” , 即, 专 注某事物, 方向明确, 不随意改变注意力。 而 “思” 为 “志而存变者” , 针对 “思” , 《类经· 本神》曰: “因 志而存变, 谓意志虽定, 而复有反复计度者, 曰思” , 即, 专注于某事物而进行的思维活动, 为实现某种意 愿而反复思考、 反复推测的思维过程, 是一切外在 事物的内在心理变化, 在这里 “思” 与脾藏意中 “意” 的含义有所重叠, 都具有 “思考、 分析、 推测” 之意。 《素问·刺法论》曰: “脾为谏议之官, 知周出焉” , 脾主思虑, 且思周于万物。 “思” 属于七情之一, 《尔 雅·释诂》曰: “悠、 伤、 忧, 思也” , 思即忧也。 《黄 帝内经太素》曰: “脾主愁忧……脾为四藏之本, 意 主愁忧。 故在心变动为忧, 即意之忧也; 或在肺志为 忧, 亦意之忧也; 若在肾志为忧, 亦是意之忧也。 故 曰愁忧所在, 皆属脾也” 。 说明了 “思” 在情绪变化中 具有特殊的地位, “思” 是一切情绪变化的开始。 《灵 素节注类编》 曰: “思则脾气结” , 可见, “脾主思” 主 要体现于脾为气机升降之枢的生理功能, 以推动和 激发机体对外界事物产生内在心理变化时的情绪表 现。 《难经集注》 曰: “脾藏意与智, 意主所思” , 《诊 脉三十二辨》曰: “思虑则意舍不宁” , 指出思虑纷纭 可致脾意不安。 《类证治裁· 不寐论治》曰: “由思虑 伤脾, 脾血亏损, 经年不寐” , 《儒门事亲》 曰: “一富 家妇人, 伤思虑过甚, 二年不寐, 无药可疗……此脾 受之也, 脾主思故也” , 以上论述均指出思虑纷纭, 暗耗营血, 脾之精气不足, 则不能养意而不寐。 意失 所养, 不安舍于脾, 则喜忆往事, 思及将来, 思虑绵 绵不绝如缕, 而令人迟寐, 甚至不寐 [3] 。

脾不藏意不寐病因病机

《灵枢·营卫生会》曰: “老者之气血衰, 其肌 肉枯, 气道涩, 五脏之气相搏, 其营气衰少而卫气内 伐, 故昼不精, 夜不暝” , 脾乃气血化生之源, 若脾 脏虚损失于运化, 气血乏源, 无以滋养脾意, 可致不 寐。 《景岳全书·杂证谟》曰: “若劳倦伤心脾, 中气 不足, 清阳不升, 外感不解而寒热不寐者, 补中益气 汤” , 脾气虚弱无力升举, 清阳下陷, 此类不寐患者 多表现为嗜卧但入睡困难。 《素问·生气通天论》指 出: “因于寒, 欲如运枢, 起居如惊, 神气乃浮……阳 气者, 精则养神, 柔则养筋” , 指出阳气在安神养神 方面具有重要作用, 若体内阳气衰弱或阴寒内盛, 则 脾阳温煦滋养脾意之力匮乏, 也可造成迟寐或不寐 之象, 因此, 《秘传证治要诀及类方 · 不寐》有 “病后 虚弱及年高人阳衰不寐” 之说。 《素问 · 至真要大论》 云: “诸湿肿满, 皆属于脾” , 《温病条辨》云: “足太 阴寒湿, 舌白滑, 甚则灰, 脉迟, 不食, 不寐” , 寒湿困 脾, 扰意不安可致迟寐或不寐。 《灵枢悬解》 曰: “脾 胀者, 善哕, 四肢烦悗, 体重不能胜衣, 卧不安” , 《金 匮翼·胀满统论》曰: “湿气归脾, 壅塞不行, 其脉 濡, 其体重” , 其实质为 “脾土受湿, 不能制水” 。 外 感湿邪或脾虚湿聚, 运化失职, 则制水无权, 化谷不 利, 食滞水停, 使得脾意不能内守而病发不寐。 《症因脉治· 不得卧论》 曰: “胃强多食, 脾弱不能运化, 停滞胃家, 成饮成痰, 中脘之气窒塞不舒, 阳明之脉 逆而不下, 而不得卧之症作矣” 。 脾运失职, 积湿成 痰, 阻滞气机, 胃不降逆而 “不得卧” 。 由此可见, 脾 虚则诸邪内生, 阻碍全身气机升降, 使气血阴阳不循 其道, 最终导致意不归脾而发为不寐。

因此, 脾不藏意不寐的病因为气、 血、 阴、 阳虚 损及痰、 湿、寒、 热等邪入侵导致脾意失养或者邪 扰脾意, 其病机为意不安舍于脾 [4] , 其主诉为思虑纷 纭, 或喜忆往事, 或思及将来而引发的迟寐, 甚至不 寐。 其临床表现除了 “思虑纷纭, 迟寐或不寐” 等主 症外, 还可兼其它各种不同的复杂症状, 因此, 在脾 不藏意不寐的治疗中既要抓住 “思虑纷纭, 迟寐或 不寐” 这一主症外, 还要辨别其它兼证。

脾不藏意不寐辨证论治

《杂病源流犀烛·脾病源流》曰: “脾统四脏, 脾有病, 必波及之, 四脏有病, 亦必待养於脾, 故脾 气充, 四脏皆赖煦育, 脾气绝, 四脏不能自生……凡 治四脏者, 安可不养脾哉” 。 维持人体生命活动的气 血精微必须资于水谷入胃, 脾脏运化输布, 才能使机 体正?;疃?, 脾为后天之本, 万物之母, 五脏之本, 五脏皆有脾气。 《慎斋遗书·辨证施治》 曰: “诸病不 愈, 必寻到脾胃之中, 方无一失……治病不愈, 寻到脾 胃而愈者甚众” , 脾气健旺, 运化得力, 利其化源, 补 益脏腑, 则气血充足, 邪病自愈。 可见, 从运脾的角 度出发对于脾不藏意不寐的治疗具有重要意义。

1. 脾气不足 脾气不足, 运化失利, 意失所养, 使意不安于舍, 思虑纷纭而致迟寐或者不寐。 其临 床多兼见: 少气懒言, 食少便溏, 四肢乏力, 或便血、 吐血, 或妇女月经量多, 或小便淋漓不尽, 舌淡苔 白, 脉濡弱等。 治以补中益气, 选方用补中益气汤加 味。 方中黄芪、 党参、 白术、 甘草合用补气健脾; 当 归养血和营; 陈皮理气和胃; 柴胡、 升麻升举清阳; 加茯神以安脾意。 若五更泄泻, 水不生火者, 加补骨 脂、 熟附子、 五加皮温肾暖脾。

2. 脾阳虚衰 脾阳虚衰不能温煦脾意, 使意不 安于舍而致迟寐或不寐。 其临床可兼见: 畏寒肢凉, 腹胀觉冷, 或泛吐清涎, 纳谷不佳, 喜热饮, 大便溏 薄, 小便清长, 舌淡苔白, 脉沉细等。 治以温中健脾, 选方用理中汤加味。 方中干姜温中祛寒; 党参、 白术 补气健脾; 易茯苓为茯神, 加龙骨、 牡蛎共投以安脾 意; 甘草益气和中。 若腹部冷痛较甚者, 加肉桂、 熟 附子振奋脾阳。

3. 寒湿困脾 寒湿困脾, 脾气不行, 温煦失职, 使得意不安舍于脾, 而致迟寐或不寐。 其临床可兼 见: 皮肤晦暗发黄, 四肢浮肿, 脘腹痞胀, 头昏倦怠, 纳谷不香, 泛恶欲吐, 便溏, 小便短少, 舌淡苔薄腻, 脉濡滑等。 治以燥湿运脾, 选方用胃苓汤加味。 方中 苍术、 白术燥湿健脾; 陈皮、 厚朴除湿行气; 猪苓、 泽泻渗湿利水; 桂枝温阳化气而利小便; 易茯苓为茯 神, 加龙骨、 牡蛎共投以安脾意。 若寒湿较重, 腹痛 较甚者, 可加藿香、 干姜、 草果燥湿祛寒; 若浮肿尿少 者, 可加大腹皮及生薏苡仁等利水消肿。

4. 湿热蕴脾 湿热蕴脾, 运化无权, 导致湿聚 中焦, 郁久化热, 搅扰脾意而致迟寐或不寐。 其临床 可兼见: 身热汗出, 汗出而热不解, 脘腹作胀, 纳呆 食少, 恶心呕吐, 口苦黏, 大便秘结或溏泄不爽, 小便 色黄短少, 舌红苔黄腻, 脉濡数。 治以清热利湿, 选 方用茵陈蒿汤合四苓散加味。 方中茵陈、 山栀清热 利湿; 大黄通泻瘀热; 白术、 茯苓、 猪苓、 泽泻合用共 奏利水之效; 加龙骨、 牡蛎重镇以安脾意。 若湿盛, 呕恶频作者, 可加竹茹、 藿香、 佩兰、 法半夏等芳香 化湿, 降逆止呕。

5. 痰湿中阻 脾运呆滞而水谷精微停滞失运, 变生为痰浊, 扰意不安而致迟寐或不寐。 其临床可 兼见: 头晕目眩, 胸闷恶心, 脘腹痞胀不舒, 神倦乏 力, 口淡不渴, 小便不利, 舌淡胖苔白腻, 脉沉滑等。 治以化痰除湿, 理气和中, 选方用二陈平胃汤加味。 方中半夏、 苍术、 藿香燥湿化痰; 陈皮、 厚朴理气除 痞; 甘草健脾和胃, 调和诸药; 易茯苓为茯神, 加龙 骨、 牡蛎合用以安脾意。若痰湿郁久化热而烦闷口 苦, 舌苔黄腻者, 可用黄连温胆汤; 若兼脾气虚弱者 可加党参、 砂仁、 白术健脾和中。

综上所述, 脾运的强弱决定脾藏意的功能能否正 常发挥; 若气、 血、 阴、 阳及痰、 湿、 寒、 热等各种原因 导致脾不藏意而不寐, 则可出现以思虑纷纭为主的迟 寐或不寐, 其核心病机是脾意不入于舍; 当然不寐的 临床表现往往是同时多症兼得, 多脏合病, 因此, 在 治疗中除抓住主要病机, 治以补脾、 祛邪、 安意为基 础外, 尚需标本兼治, 多脏并调, 方得满意之效。

来源:中华中医药杂志 作者:周美伶 张星平 陈俊逾 王冠英 刘文华 张莉

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